はしはま自動車教習所入所申込

この度は、はしはま自動車教習所のお申し込みをご検討いただき、ありがとうございます。
オンライン申込みなら申込書を手書きしなくても良いので入所手続きがスムーズになります。
オンライン申込み後、詳しいご案内はこちらからご連絡させて頂きます。

お申込内容

希望入所種別*	通学合宿
希望入所日*
今回取得を希望する免許*	普通ＭＴ普通ＡＴ大型中型準中型大特けん引大自二普自二普自二ＡＴ小自二小自二ＡＴ限定解除ＰＤ普二種ＭＴ普二種ＡＴ
紹介者名
紹介者名	※ご紹介者の方には現金3,000円を進呈致します。
担当を希望する指導員名

お申込者情報

入所情報

本籍
本籍	※「本籍あり住民票」に記載されている「本籍」をご入力ください。
連絡先自宅*
連絡先自宅*	※入力例：0898-41-9059（ハイフンあり）固定電話が無い場合は、携帯番号を入力してください。
連絡先携帯
連絡先携帯	※入力例：090-1234-5678（ハイフンあり）
メールアドレス*
ご連絡ご希望時間（一度担当者から電話連絡をさせて頂きます）*	いつでも平日（月～金）午前中平日（月～金）午後平日（月～金）18時以降土・日　午前中土・日　午後その他
ご連絡ご希望時間（一度担当者から電話連絡をさせて頂きます）*	ご連絡ご希望時間：「その他」の場合、ご入力ください。
職業又は学校名*
その他学校名または勤務先
その他学校名または勤務先	※「職業又は学校名」にて、「その他大学」「専門学校」「その他高校」を選択された場合や、勤務されている場合に詳細な学校名または、勤務先の入力をお願いします。
現在お持ちになっている免許	普通ＭＴ普通ＡＴ大型中型なし8ｔ準中なし5ｔ大特けん引大自二普自二普自二ＡＴ小自二小自二ＡＴ普通二種ＡＴ普通二種ＭＴ原付

健康状態確認

以下の事柄は、入所にあたり重要事項となります。正確にお答えください。

１．過去５年以内において、病気（病気の治療に伴う症状を含む）を原因として又は原因が明らかでないが意識を失ったことがある。
はいいいえ
２．過去５年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
はいいいえ
３．過去５年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んだことが週３回以上ある。
はいいいえ
４．過去１年以内において、飲酒を繰り返し、絶えず体内にアルコールが入っている状態を３日以上続けたことが３回以上ある。
はいいいえ
５．過去１年以内において、病気の治療の為、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず飲酒した事が３回以上ある。
はいいいえ
６．病気を理由として、医師から運転免許の取得または運転を控えるよう助言を受けている。
はいいいえ

運転経歴

これまでに交通違反・事故がある場合や、入所中に起こした場合にはお申し出ください。内容によっては免許の拒否・保留をされることがあり、教習の中止・退所をしていただく場合があります。次の質問にご回答ください。

１．無免許運転や共同危険行為等で処分をうけたことがある。
はいいいえ
失格期間（年）

※ 無免許運転や共同危険行為等で処分をうけたことが「ある」場合のみ、ご入力ください。
２．免許の取り消しを受けたことがある。
はいいいえ
免許取消し期間（年）

※免許の取り消しを受けたことが「ある」場合のみ、ご入力ください。
２－１．取消処分者講習を受けていますか？
はいいいえ
※免許の取り消しを受けたことが「ある」場合のみ、ご入力ください。
２－２．免許相談に行かれましたか？
はいいいえ
※免許の取り消しを受けたことが「ある」場合のみ、ご入力ください。
３．現在、免許の効力が停止中である。
はいいいえ
停止期間（月）

※現在、免許の効力が停止中で「ある」場合のみ、ご入力ください。
ご意見、ご要望、ご質問

※その他で何かありましたら、ご入力ください。
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